Formulaire adhésion annuelleADHESION ANNUELLE Nom :(Nécessaire)Prénom :(Nécessaire)Date de naissance :(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Tél portable(Nécessaire)Adresse(Nécessaire) Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays E-mail(Nécessaire) DROIT A L’IMAGEJe soussigné(Nécessaire)Pour un mineur(Nécessaire)autorisen'autorise pasPour un mineur, en ma qualité de(Nécessaire)pèremèretuteurN/A, le Nautic club médéen à utiliser l’image de:(Nécessaire)pour les usages suivants : Parution sur le site Internet du NCM http://www.nautic-club-medeen.com Parution sur la page Facebook du club Nautic club médéen Parution sur le compte Instagram du club Parution sur les flyers de publicité de l’association.Auto-questionnaire de santéAu cours des 12 derniers mois1- Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?NonOui2- Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?NonOui3- Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?NonOui4- Avez-vous eu une perte de connaissance ?NonOui6- Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?NonOui5- En cas d’arrêt du sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?NonOuiA ce jour7- Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?NonOui8- Votre pratique est-elle interrompue pour des raisons de santé ?NonOui9- Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?NonOuiSi vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Vous devez fournir un certificat de non-contre-indication à la pratique de l’activité. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.Pour un majeur, je soussignéatteste avoir répondu NON à l’ensemble des questions du questionnaire ci-dessous.Pour un mineur, je soussignéen ma qualité de représentant (e) légal(e) deatteste qu’il/elle a renseigné le questionnaire de santé et a répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.RGPD(Nécessaire) J’accepte la politique de confidentialité.Les informations recueillies pour l’inscription servent principalement à l’établissement de statistiques. Le destinataire des données collectées, qui font l’objet d’un traitement informatique, est le Nautic club médéen qui les conserve 1 an. Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978 et à la mise en place de la RGPD du 25 mai 2018, vos bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification des informations vous concernant. Vous pouvez vous adresser au personnel et au bureau du Nautic club médéen.Validation(Nécessaire) En cochant cette case j’atteste l’exactitude des informations données et accepte le règlement.Δ
